・ご利用案内（お問い合せから予約・出発まで)
　　　　 　　　　 　　　　 　　　　

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搭乗月日・時間
※必須項目   		往路 月 日 時頃
復路 月 日 時頃
往路出発地
（復路到着地）
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復路出発地
（往路到着地）
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参加人数
※必須項目   		大人 人　小人 人　幼児 人　乳児(2歳以下） 人
お名前
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ふりがな
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性別
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生年月日
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郵便番号
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都道府県
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平日の日中（9：00〜18：00）の連絡先をお願いいたします。
メールアドレス
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ご同行者

1.

 　氏名
　　ふりがな
　　生年月日　西暦 年 月 日
　　　　性別 男 女
　

2.

 　氏名
　　ふりがな
　　生年月日　西暦 年 月 日
　　　　性別 男 女
　

3.

 　氏名
　　ふりがな
　　生年月日　西暦 年 月 日
　　　　性別 男 女
　

4.

 　氏名
　　ふりがな
　　生年月日　西暦 年 月 日
　　　　性別 男 女
　

5.

 　氏名
　　ふりがな
　　生年月日　西暦 年 月 日
　　　　性別 男 女
　 ※ご同行者が5名様以上の場合は備考にお書き下さい。
予約可否連絡方法
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予約可否連絡先
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※予約可否連絡先で選択したアドレス又は電話番号・FAXナンバーを入れてください。
　
ご郵送先 ※チケット郵送先が上記住所と違う場合、ご記入下さい。

〒
都道府県　
郵送先電話番号　
郵送先氏名　 　
お支払い方法
※必須項目   		銀行振込　 現金書留　 郵便振替
　 ■銀行振込によるお支払い
　埼玉りそな銀行寄居支店　普通預金3697625
　口座名義：城南観光バス（株）
■現金書留によるお支払い
　住所：369-1201　埼玉県大里郡寄居町用土885-1
　会社名：城南観光バス（株）システム担当 　
■郵便振替によるお支払い
　10360-56921261　　 城南観光バス株式会社
その他ご連絡事項が御座いましたらご記入下さい。
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